签订阴阳工伤赔付协议、伪造银行转款凭证、跨机构跨区域跨险种重复理赔……近日，四川省成都市公安局成华区分局通过对2万余条雇主责任险理赔数据进行多维度碰撞分析，成功破获一起涉案金额高达7500余万元的特大保险诈骗案。

今年6月，成都市公安局成华区分局经侦大队接到市局经侦支队推送线索：中国人民财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称：人保四川分公司）疑似遭遇保险诈骗，涉案金额高达上千万元。

接到报案后，成都成华公安经侦大队立即开展研判分析，对近五年来人保四川分公司理赔的2万余条雇主责任险数据进行交叉比对、扩展融合，以投保人与被保险人不一致、异地跨区域投保、被保险人出险赔案频次、赔款金额等维度开展循环筛查，并联合国家金融监管总局四川分局、四川省保险行业协会将筛选出的存在保险诈骗嫌疑理赔案件的883名伤者信息下发各保险公司进行数据信息碰撞，成功研判出以成都某人力资源管理公司为投保渠道、涉及全国11个省市的保险“中介”、42家企业雇主的保险诈骗犯罪链条，涉及人保、平安、太平洋等保险企业可疑保险理赔案件1088件。

掌握线索后，市区两级公安机关成立联合专案组，于7月4日立为“7·04”保险诈骗案开展立案侦查。

经查明：不法保险“中介”在各省市寻找高危用工企业，以非法获取理赔金为诱饵向雇主企业推销“雇主责任险”与“团体意外险”，通过与其签订所谓的“保险业务咨询合同”，承包其雇员的商业保险投保理赔业务。该业务的实质是企业雇主勾结不法“中介”，以雇员伤情为工具，利用各保险公司之间的信息壁垒，隐瞒投保、理赔情况，蓄意夸大损失程度向保险人理赔雇主责任险、团体意外险等，极力压榨受伤雇员的合法权益，大肆占有、截留保险理赔金，从中谋取非法利益，严重违背了保险四大原则之“损害填补”原则和“最大诚信”原则。

以雇主企业短期多次出险破题 通过资金回流发现端倪

“我们首先以投保人与被保险人不一致、异地跨区域投保、被保险人短期内多次出险理赔等维度进行第一轮筛查和数据研判，最终一家重庆的钢结构工程公司进入了我们的视野。”专案组民警范林林介绍说，这家公司的可疑之处在于，曾经在一年时间内从不同保险公司理赔了近10次，总金额达到200余万元。随后，专案组从这家公司涉及的一起98万元保险理赔案中找到突破口。

2020年4月，四川绵阳的陈某某来到重庆这家钢结构公司打工，并与公司签订了劳务用工合同。同年9月，陈某某在工作中不慎从高处坠落，送医救治后经重庆市沙坪坝区人力资源和社会保障局认定其系工伤导致。2021年6月，陈某某经重庆市沙坪坝区劳动能力鉴定委员会认定为三级伤残。

此时，犯罪嫌疑人陈某平作为公司副总经理，出面与陈某某弟弟就赔偿事宜进行商谈。双方约定，公司向陈某某赔付97万元并签订了工伤赔付协议。此后，公司分别于2021年7月、9月分5次向陈某某转款共计97万元。

“陈某某在拿到第一笔赔偿款57万元后，公司声称曾为其垫付医药费27万元，遂要求陈某某偿还。”民警范林林说道，专案组在随后的调查中还发现，公司在已经拿到医药费赔付款后，打着垫付医药费的幌子又从伤者处骗取保险金。由于伤残赔偿金的构成为：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，当时由于陈某某受伤后日常生活均由其弟弟照顾，公司还诱骗其弟弟签署了劳动关系解除合同，试图骗取更多保险金。

在这家重庆钢结构工程公司向保险公司提出理赔申请后，保险公司一开始对陈某某与公司之间的劳动合同真实性存疑，拒绝理赔。后经民事诉讼，2023年2月28日，保险公司与重庆钢结构工程公司达成庭前和解，于3月13日向公司账户转款80万元作为保险理赔款。

“往往在这一类保险诈骗案中，不法分子还会利用保险金融机构之间的信息壁垒、财产类险种与人伤类险种理赔数据不互通、异地核保难度大等漏洞，出险后同时向多家承保的保险金融机构申请雇主责任险、团体意外险等理赔，隐瞒重复理赔事实，以此获取超额理赔款。”据范林林介绍，在陈某某案件中，公司曾向人保四川分公司、太平洋财险公司重复投保，出险后又分别向这两家保险公司申请理赔款共115万元，后经诉讼，最终确定人保四川分公司向其赔付80万元、太平洋财险公司向其赔付18万元，但伤者陈某某最终获得的赔付款仅为70万元。

发现雇主企业账户流水存疑 撕开骗保违法犯罪的另一面伪装

保险诈骗的典型特征：事前不能保，事后不能赔。

但不法分子往往通过签订阴阳工伤赔付协议、现金收条等各类足以让保险公司相信其财产遭受损失的理赔资料，骗取雇主责任险理赔金。

雇员受伤后，不法保险“中介”或雇主企业根据雇主责任险保单载明的最高赔付金额与受伤雇员商谈工伤赔偿责任，但由于双方地位不平等，往往最终商定的金额均低于保单载明的最高赔付金额。随后拟定阴阳工伤赔付协议、收条交受伤雇员签名捺印，公司拿着协议和收条找保险公司理赔，在赔付款到账后，公司截留一部分钱将剩下部分赔付给伤者。

“从事高危行业的人员普遍知识水平偏低、法律意识薄弱，公司采用威逼利诱等方式就能劝其确认签字。”据范林林介绍，专案组在调查中发现，在商谈赔偿事宜的时候，公司往往会警告伤者：“跟你说句实话，这已经是你能拿到最多的钱了，不好好配合我、相信我，你一分钱都拿不到！”

这样一种截留骗保的方式，在杜某红一案中尤其典型。

2024年9月1日，经过线索梳理、研判，专案组一行决定前往重庆展开集中收网行动。在抓获重庆钢结构工程公司相关违法犯罪嫌疑人后，专案组乘胜追击，又成功研判出以杜某红为首的另一个犯罪团伙。

“一开始，我们通过研判伤者向公司转账、资金回流的方式，顺藤摸瓜锁定雇主企业或保险中介，却遗漏了公司凭收条先领取理赔金、再转账给伤者的可能性，导致最初的研判结果并没有突出杜某红。”成都市公安局经侦支队金融科副科长罗适说道。

9月5日凌晨，到达重庆的第五天，专案组正兵分两路对重庆钢结构工程公司的两名嫌疑人展开抓捕。另一边，民警范林林继续对保险公司提供的材料进行再次梳理。猛然间，一张理赔收款照引起了他的注意。“照片上伤者蒋某某的表情显得过于兴奋、愉悦，实在太不正常，所以我就调取了这个理赔案的所有资料详细查阅。”

通过调取蒋某某受雇企业重庆某木业公司的银行流水，民警发现公司账户居然没有一笔是正常经营类流水，几乎全部涉及保险理赔，并且公司在收款后即刻转入股东杜某红的个人账户或其关联公司账户。

9月5日一早，专案组在向伤者蒋某某核实具体情况后，立即对杜某红展开抓捕。

当赶到杜某红位于重庆市南岸区的租住房时，专案组却扑了个空，原来杜某红早已警觉并逃到四川开江县。专案组一方面协调开江当地公安机关协助抓捕杜某红，一方面立即驱车赶往开江。当晚21时许，专案组对杜某红连夜展开审讯。

杜某红到案后，民警发现其使用的所有手机中关于保险理赔的资料已全部删除，其中包括：与雇主企业和伤者的聊天记录、涉嫌参与保险中介的家族群聊天记录等。由于其反侦查意识很强，且一开始就对公安机关的审讯极为抵触，审讯工作一度陷入僵局……

期间，侦查员再次对杜某红与公司之间的转账记录进行核实查询，发现伤者的伤残保险金虽然直接由保险公司打到杜某红名下的公司账户、不存在资金回流的情况，但实际转账金额却与伤者收到的钱款数据不符，即：保险公司赔付蒋某某的伤残理赔金有16万元，但蒋某某实际从公司收款仅有9.6万元。

在人证、物证齐全的情况下，杜某红最终交代了其以设立空壳公司的形式，将其他不符合购买保险的公司员工纳入自己公司名下，购买雇主责任险骗取保险理赔金的犯罪事实。

9月6日，杜某红因涉嫌保险诈骗罪被采取刑事强制措施，并带回成都作进一步调查。

9月7日，专案组一行又马不停蹄从重庆转战江苏，先后前往扬州、靖江、江阴、泰州、南通等地，询问伤者、审讯雇主企业负责人、保险中介……

在公安部经侦局统一部署下，今年9月初，公安部夏季行动办公室将“7·04”保险诈骗案纳入第三波次集群打击行动，发起全国云端集群战役，专案组兵分六路奔赴重庆、江苏、河南、广东、上海、浙江多地开展集中收网行动，成功抓获违法犯罪嫌疑人15名，现依法被采取刑事强制措施，目前案件正在进一步办理中。（文/图 成都成华公安）